AĞIZ – DİŞ SAĞLIĞI VE DİYABET
Diyabet , dünyanın en yaygın kronik hastalıklarından birisidir. Diabetes Mellitus, ağız-diş sağlığı ve genel sağlık ilişkilerini olumsuz etkileyen toplumdaki en yaygın hastalıkların başında gelmektedir.
Uluslararası Diyabet Federasyonu’nun ( IDF ) verilerine göre dünyada 400 milyona yakın diyabetli hasta var ve bu sayının 2025 yılında üç katına çıkması bekleniyor. Bu kadar hızlı yayılım göstermesi nedeniyle Dünya Sağlık Örgütü diyabeti çağımızın salgınları arasında göstermektedir.
Dünya Dişhekimleri Örgütü ( FDI ) de diyabeti genel sağlık ve ağız diş sağlığı ilişkisini olumsuz yönde etkileyen hastalıkların başında tanımlamaktadır. Ağız –diş sağlığının genel sağlığın ayrılmaz bir parçası olduğu konusunun vurgulandığı 2013 yılında yayımlanan FDI deklerasyonunda Diabetes Mellitus hususu önemle belirtilmiştir.
Ülkemizde diyabetin artış hızı son 10 yılda % 100 cıvarında olup % 13,6 prevalans hızına ulaşmıştır. Sağlık Bakanlığı verilerine göre Türkiye’de en az 7 – 8 milyona yakın tedavi gören diyabetli bulunmaktadır.
Diyabet, karbonhidrat, lipid ve protein metabolizmalarını doğrudan etkileyerek hızlandırılmış arteroskleroz ve buna bağlı kardiyovasküler hastalıklar, serebrovasküler hastalıklar, nefropati retinopati , obezite ve hipertansiyonun bir numaralı sebebidir. Buna rağmen diyabette en sık görülen sağlık sorunu ağız, diş ve dişeti hastalıklarıdır. Yapılan çalışmalar diyabet süresi 5 yılın üzerinde olan diyabetlilerin tamamına yakınında ağız ,diş ve dişeti hastalıklarından en az birisinin olduğunu göstermiştir.
Diyabette hiperglisemi ve proinflamatuar sitokinlerin artışı nekrozisle hücre destrüksiyonuna neden olur. Bu durum diyabetin düşük dereceli enflamatuar bir hastalık olduğunuda gösterir. Enflamasyon özellikle damar yatağını ve tüm dokuları etkiler. Ağız mukozası , diş , çevre dokular ve dişetleri bu enflamasyondan doğrudan etkilenir. Hiperglisemik ortamda mikrobisidal aktivite de artmıştır. Bu nedenle diyabetli hastalar enfeksiyona daha yatkındır.
Diyabetli hastalarda bir taraftan mevcut bulunan kronik düşük dereceli enflamasyon , diğer taraftan immun sistem eksikliği periodontal dokularda , dişetlerinde ve dişlerde enfeksiyon başlangıcını ve progresyonunu tetikler. Buna bağlı olarak diyabette bozuk ağız sağlığı , diş ve periodontal hastalıklar, fokal enfeksiyon odağı olarak insülin gereksinimini artırır, glikoz regülasyonunu bozar ve kan şekerinin yükselmesine neden olur. Kanda kan şekeri düzeyi arttıkça dokularda enflamasyon ve immun yetmezlik artarak bir kısır döngü oluşturur . Değişen makrofaj metabolizmasına bağlı periferal nöropati ve zayıf periferal dolaşım, immünolojik yetersizlik ile birlikte antikor seviyesinde azalma ve vasküler dejenerasyon da gelişir.
Yapılan çalışmalar, periodontal hastalığı olan diyabetlilerde kalp damar hastalıkları, böbrek hastalıkları, retinopati ve nöropatinin gelişimi ve pregresyonunun sağlıklı bireylere göre 2 – 5 kat daha yüksek olduğunu ve bu oranların da periodontitisin şiddeti ile doğrusal orantılı bir artış gösterdiğini ortaya koymuştur. Ayrıca diyabetin şiddeti ile diş, dişeti hastalıklarının tedavisinin ve diş implantlarının başarı oranının arasında ters orantı olduğunu gösteren birçok çalışma mevcuttur. Bütün bu bulguların ışığı altında genel bir değerlendirme yaptığımızda, diyabet ile ağız, diş ve dişeti hastalıklarının ayrı ayrı birbirinin prognozunu karşılıklı olarak negatif etkilemesinin, vücuttaki tüm organların etkilendiği çok ağır bir sağlık sorununun ortaya çıkmasına neden olabileceğini belirtmek gerekir.
Diyabetli hastalarda enfeksiyona eğilimin artmış olması insülin direnci geliştirerek karbonhidrat metabolizmasını bozar ve diyabetik ketoasidoza yol açabilir. Gerek Tip 1 DM, gerekse Tip 2 DM hastalarda ağız , diş, dişeti, periodontal problemlerin en büyük tehlikesi fokal enfeksiyon odağı olabilmeleridir. Bu durum da bakteriyemiye neden olup, nedeni bilinmeyen sekonder enfeksiyonları yaratabilmektedir. Bu nedenle ağız boşluğundaki tüm enfeksiyon odağı olabilecek periodontal veya periapikal problemler ortadan kaldırılmalıdır. Hastanın geçirdiği bir cerrahi operasyonun , gördüğü / görmekte olduğu onkolojik tedavinin, sistemik bir rahatsızlığı için uygulanmakta olan tedavinin, tespit edilememiş bir oral fokal enfeksiyon odağı yüzünden sekteye uğradığı klinik çalışmalarında gözlemlenmiştir. DM hastaları ayrıca oral kandidozis , burning mouth sendromu ve siyaloz riski altındadırlar. Ağız boşluğundaki enfeksiyon odaklarının uzaklaştırılmasının hastanın metabolik kontrolünün sağlanmasında faydası olduğu ve insüline olan gereksinimi azalttığı görülmüştür.
Bu hastalara yapılacak dental tedavi ve girişimler multidisipliner bir yaklaşım ile gerekli konsültasyon işlemleri eksiksiz yapıldıktan sonra yapılmalıdır. Bir çok gizli diyabet hastasının , intra oral muayenede rastlanan semptomlar sonucunda doktora yönlendirme ile hastalığının teşhis edildiği klinik çalışmalarda görülmüştür.
DM hastalarındaki oral semptomlar genellikle gingiva , dil ,periodontal dokulardaki değişiklikler ile karakterizedir . Hiperemi , xerostomia , ağızda aseton kokusu, kandida enfeksiyonları , tükürükte artan Ca ve glikoza bağlı plak birikimi, likenoid lezyonlar, stomatitler, yumuşak doku ülserleri , yara iyileşmesinde gecikmeler, osteitis, vasküler dejenerasyona bağlı pulpitis en çok gözlemlenen klinik belirtilerdir.
DM hastalarının dental tedavi / girişimlerde en önemli kriter , rahatsızlığın kontrol altına alınmış olup olmadığıdır. AKŞ , HbA1c değerleri pratikte rutin kontrol edilir. Kontrol altına alınmış Tip 1 ve Tip 2 DM hastalarında özel bir önlem gerekmez. HbA1c değeri 6 ‘ya kadar normal , HbA1c 7’den küçük kontrol altına alınmış , HbA1c 7 – 8 ise orta seviye kontrol altına alınmış , HbA1c 8 ve üzeri ise kontrol altına alınmalı . AKŞ seviyesi 70 – 110 mg/dl arasında olması ideal kabul edilir. Dental girişimler için % 120- 220 mg arasındaki değerler uygun değerler olarak pratikte kabul görmektedir .Daha yüksek değerler hyperglisemi , dada düşük değerler ise hypoglisemi riskini artırır. Dental fobinin de DM hastalarına yapılacak tedavilerde dikkate alınması gerekmektedir . Hastanın stresinin en aza indirilmeye çalışılmalıdır. Gerekirse sedatif verilmesi faydalı olur .
DM hastalarının dental tedavi endikasyonları açısından risk gruplarını şu şekilde belirtebiliriz : Kan şekeri % 220 mg altı düşük risk grubu , % 220-300 mg orta derecede risk grubu , % 300 mg üstü yüksek derecede risk grubu .
DM hastalarına uygulanacak dental tedaviler / girişimlerde altın kural atravmatik çalışılmasıdır. Tüm girişimlerde minimal invaziv yöntemler uygulanmalıdır. Bu hastalara yapılacak lokal anesteziklerin vasokonstrüktör ihtiva etmemesi gerekir. Adrenalinli lokal anestezikler kan-glikoz düzeyini artırabilir , ayrıca lokal kanlanmayı azaltacağı için yara iyileşmesini geciktirir ve enfeksiyon riskini artırır. Diyabetlilerde iyot , phenol, salisilik asit içeren antiseptikler çok hassas olan mukozayı daha da tahriş eder. Cerrahi girişimlerde nonabsorbable sütur materyalleri kullanmak ve mümkün olduğunca seri diş çekimlerinden kaçınılmalıdır.
DM hastalarında komplike diş çekimleri , dental implant uygulamaları gibi direkt kemik dokusu ile ilişkili girişimsel işlemler sonucunda karşılaşılabilecek en büyük komplikasyon postop osteitis ve osteonekroz gibi prognozu oldukça kötü etkileyecek tablolardır. Bazen mukoza altında kemik nekrozunun devam ettiği vakalarla da karşılaşabiliyoruz. Bu tip durumlarda sekestrektomi , yaranın primer kapatılması , kontaminasyonu önlemek için agresif antibiyotik tedavisi tercih edilir.
Son yıllarda total ve parsiyel diş eksikliklerinin tamamlanması amacıyla yoğun kullanılmaya başlanan dental implantların uygulanmasında da DM hastalarına uygulanacak girişimsel protokolün, atravmatik / mikrotravmatik bir implant sistemi ile desteklenmesi gerektiğini klinik deneylerimizde gözlemliyoruz. Standart bir implant sistemlerinde genellikle 700 – 900 rpm ( sabit bir eksende, 1 dk. İçerisinde gerçekleştirilen dönüş / devir sayısı ) bazı vakalarda bilhassa mandibulada kompakt kemik bölgelerinde 1000 rpm ‘e kadar bir devir ile drilleme yapılmaktadır. DM hastalalarına yaklaşık 10 kat daha düşük rpm ile ( 50 rpm ) drilleme imkanı sağlayan bir sistem uygulanmasındaki prognozun daha güvenilir olduğunuda klinik deneylerimizde gözlemliyoruz.
Dental implant uygulanan DM hastalarında osseointegrasyon olarak tanımladığımız , dental implant ile canlı destek alveol kemiği arasında başka hiçbir doku bulunmaksızın yapısal ve fonksiyonel bağlanma bütünleşme süreci , normal bireylere göre daha uzun süre almaktadır . Bu da başta da belirtildiği üzere DM hastalarındaki metabolik patogenez ile ilgili bir durumdur.
Kontrol altına alınmamış DM hastaları başta olmak üzere, kan şekeri seviyesi risk grubunda bulunan hastalarda ileri periodontal yıkımlar nedeniyle , dişlerde çürük olmaksızın alveoler prosesteki rezorpsiyonlarında devreye girmesi sonucunda aşırı lüksasyonlar ve sonucunda da total diş kayıplarına varan durumlar ortaya çıkabilmektedir.
Dental girişimsel işlem yapılacak DM hastalarına preop – postop antibiyotik tedavisi prognozda oldukça önem taşımaktadır. Burada önemli kriter akılcı antibiyotik planlaması yapabilmektir. Bunun için işlemden 1 saat önce 2 gr Amoksisilin + Klavunik asit ; postop 6 saat sonra 1 gr tekrar . Bu etken maddeye duyarlılık var ise , işlemden 1 saat önce 1 gr Erythromycin veya 300 mg Klindamisin ; postop 6 saat sonra tekrar.
Şiddetli periodontal problemlerin tedavilerinde tetrasiklin , ornidazol grubu antibiyotikler lezyonu baskılamak , hyperglisemiyi kontrol amacıyla tercih edilebilir. C ve B kompleks vitaminleri de detekleyici olarak verilebilir . Ağız gargarası tercihinde şeker içermeyen solüsyonların seçilmesine dikkat göstermek gerekir.
DM hastalarındaki dental girişim protokulunun ilk şartının kan şekerinin kontrol altına alınmasının sağlanması olduğunun unutulmaması , daha sonra minimal invaziv girişimsel teknikler uygulanması ve akılcı antibiyotik tedavisi klinik olarak başarıyı getirir .
DİŞ HEKİMİ YILMAZ KAYA / DİYARBAKIR
E-mail : [email protected]
KAYNAKÇA : Diş Hekimliği ve Sistemik Hastalıklar , Murat Tokgöz Quintessence Basımevi 2011
TDB Sağlıklı Toplum İçin Diş Hekimi – 2014 , Sayı 2
Diş Hekimi Yılmaz KAYA Kimdir ?
1959 yılında Diyarbakır’da doğdu. İlk ve orta öğrenimini Diyarbakır’da tamamlayarak, 1982 yılında Diyarbakır Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’nden mezun oldu. Aynı yıl, üniversitede başlamış olduğu görevinden kendi isteği ile ayrılarak, serbest diş hekimi olarak çalışmaya başladı.
Diyarbakır Devlet Hastanesi Diş Tedavi ve Protez Merkezi idareciliği yaparak, 1998 yılında bölgemizdeki ilk, Türkiye’deki 6. müstakil başhekimlik statüsünde yer almayı başaran Diyarbakır Diş Hastanesi’nin kurucu başhekimliğini yaptı; hastanenin ilk başhekimi olarak görev ifa etmiştir.
2004 yılında Adalet Bakanlığı’na geçiş yaparak, Diyarbakır Adliyesi kurum hekimi olarak çalıştı; 2010 yılında kendi isteği ile kamudan emekli oldu.
Yurt içinde 1985 yılından beri yapılan mesleki kongreler ile TDB ‘nin 25 yıllık tüm kongrelerinde bulundu; FDI’nın (Dünya Diş Hekimleri Birliği), Milano, Berlin, Kuala Lumpur, Viyana ve İstanbul kongrelerine katıldı. 1992 yılındaki FDI Berlin Kongresi’nde, tebliğ sunumunda bulunmuş çok az sayıdaki TDB üyesi arasında yer aldı, “80 th Annual World Dental Congress Certificate of Appreciation” sahibidir.
Ağız – Diş Sağlığı konuları hakkında mesleki dergilerde yayımlanmış vaka sunumları, makaleleri ve çeşitli basın – yayın kurumlarında yayımlanmış yazıları vardır.
Ağız –Diş sağlığının, genel sağlığın ayrılmaz bir parçası olduğu prensibine sıkı bağlılık ilkesi ile serbest diş hekimliği görevini 37 yıldır sürdürmektedir.
Dr.Yılmaz KAYA, Aile Hekimliği ile Diş hekimliğinin kesiştiği noktalardaki konularda, derneğimiz internet sayfasında yazmaya devam edecektir. Kendisine destekleri ve emeklerinden ötürü teşekkür ediyoruz.